視神經炎

1. 症狀:
A. 視力模糊數天至數週;
B. 眼周圍疼痛,尤其是眼球轉動時特別疼痛。
C. 成人多為單側,兒童則多為雙側。
2. 好發年齡:年輕女性較多(平均年齡32歲)
3. 臨床表現:
A. 視力下降;
B. 中心視野缺損;
C. 色覺辨識異常,尤其是紅色;
D. 相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect; RAPD)
4. 原因:視神經炎可能單獨發生,或與脫髓鞘疾病(demyelinating disease)(如多發性硬化症)、病毒、血管炎(如紅斑性狼瘡等)、或肉芽腫疾病(granulomatous disease)(如梅毒、類肉瘤病sarcoidosis)有關。
5. 鑑別診斷:需排除壓迫性視神經病變、浸潤性視神經病變、及中毒性視神經病變。
6. 檢查:典型的視神經炎病人,其視力會在一個月內開始進步,如果病人的視力在一到三個月內幾乎恢復,則通常不需其他檢查輔助診斷。但如果病人有視網膜血管炎、脈絡膜視網膜炎、葡萄膜炎等其他眼睛表徵,及對治療無反應之持續疼痛及視力下降,就需做進一步血液、血清、及其他檢查:
A. 梅毒:抽血檢查VDRL, FTA-ABS
B. 類肉瘤病Sarcoidosis:胸部X光、鎵掃描(gallium scan)、抽血檢查血管收縮素轉換酵素(angiotensin-converting enzyme)
C. 紅斑性狼瘡及其他血管炎疾病:抽血檢查血球沉降係數(ESR)、抗核抗體(antinuclear antibody)、抗DNA抗體(anti-DNA antibody)等
D. 腦部核磁共振:評估多發性硬化症的機率
7. 治療:目前的治療方式皆根據美國國家衛生研究所(NIH)主導的一個有15個單位參加的多中心視神經炎治療研究小組Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT)大型研究的結果。施與靜脈注射類固醇治療可加速前1、2週的視力恢復,但不使用類固醇治療僅於門診追蹤檢查的病人和使用靜脈注射類固醇治療的病人相比,兩組病人最終視力恢復的程度並無差異。因此靜脈注射類固醇的治療方式僅考慮使用在因職業需要,或僅存單眼視力等原因需快速回復視力的病人,並須先評估類固醇的副作用後使用。至於靜脈注射類固醇治療是否有長期減少多發性硬化症發生的機率,目前仍未知。
8. 癒後:92%的病人可恢復至0.5以上的視力,視力恢復與否和有無疼痛、視神經盤水腫、或視力下降的嚴重程度無關。在前述ONTT對視神經炎病人進行15年追蹤的大型研究發現,72%的病人可恢復至1.0以上的視力;20%的病人視力在0.5至0.8之間;僅有3%的病人最終視力不到0.1。且最初發病時視力下降越嚴重,最終的視力癒後越差。
9. 復發:10年內有35%的病人會有同側或對側視神經炎復發,若是多發症硬化症的病人則視神經炎復發機率更高(48%)。大部分復發的視神經炎會恢復至正常或接近正常的視力。
10. 後遺症:雖然視神經炎的視力癒後不錯,但是仍會有90%的病人即使視力恢復至0.6以上,卻有部分視覺功能受到影響,例如對比感降低、兩眼感受光線明暗程度不同(患側較暗)、立體感、視野、或色覺辨識異常。
多發性硬化症的機率:可用腦部核磁共振中腦室旁白質病灶的有無來評估之後得到多發性硬化症的機率。依據ONTT研究,在15年的追蹤期中,所有視神經炎病人得到多發性硬化症的機率為50%。其中腦部核磁共振沒有病灶的病人有25%得到多發性硬化症的機率,而有至少一個腦部病灶的病人此機率卻高達72%,尤其在視神經炎發病的五年內發生多發性硬化症的機率最高。而沒有腦部病灶的視神經炎病人,若在第十年時沒有多發性硬化症發生,則其第15年得到多發性硬化症的機率僅為2%。未來發生多發性硬化症機率較低的病人群包括:腦部核磁共振無腦部病灶、男性病患、視神經盤有水腫、非典型表現的視神經炎(無疼痛感、視力嚴重下降至無光覺、視神經盤旁有出血、視網膜有滲出物等)。

 

 

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