陳哲話語 & 張耿源心靈傳奇&凡尼司會員專區

腦中風之流行病學 „

腦中風是成年人最常見的腦部疾病，也是 造成中老年人殘廢的主要原因。 „ 腦中風疾病一直在國人十大主要死因中排 名第二位。 „

 腦中風死亡率在二十年前為千分之三到 四，目前則下降到千分之一到二腦中風的病理分類 „

腦中風可分為兩大類：即出血性腦中風和 缺血性腦中風。

出血性腦中風 „ 即因腦血管破裂出血，而引起的腦中風。

腦內出血 „ 高血壓是腦出血 單一且最重要的危險因子，因為 長期的高血壓會導致大腦基底核, 小腦或腦幹內的 細小動脈變性，所產生的細小動脈瘤 （microaneurysms）破裂而出血。 „ 出血好發部位，依次為被殼(putamen,50%)，視 丘(thalamus,25%)，小腦(10%)，橋腦 (pons,8%)，及大腦皮質下(subcortex,7%)。 „ 腦出血約佔全部腦中風病例的四分之一至三分之 一左右。

蜘蛛網膜下腔出血(SAH) „ Subarachnoid hemorrhage(SAH)最主要原因是， 腦動脈瘤或動靜脈畸形 (又叫血管瘤 )破裂。 „ 動脈流成因大多是先天性的動脈壁缺陷，好發在 腦動脈分叉部位。動脈瘤的位置，在顱內的內頸 動脈末端，前大腦交通動脈，及中大腦動脈者， 各佔百分之三十。 „ (SAH)另一個主要原因是動靜脈畸形 (arteriovenous malformation,AVM)，在病理上， 腦動脈不經過微血管而直接貫入靜脈，因此在病 灶處形成一團動靜脈曲張的血管瘤。 „ 除少數病人有癲癇，頭痛之外，有不少病人是因 AVM破裂才被發現病灶的。

缺血性中風 „ 因 腦動脈的血流阻塞不通，或血流量不足 所引起的腦細胞壞死，腦因缺血壞死軟 化，稱之為腦梗塞(cerebral infarction)。

腦梗塞 粥狀動脈硬化性腦梗塞 „ 可能是生活飲食習慣和人種的差異，東方黃種人 以顱內大腦動脈病變較常見。 „ 粥狀動脈硬化的危險因子包括：高血壓，糖尿 病，吸煙，高血脂，高齡，及同半胱氨酸血症等 等。 „ 血栓形成的機轉，除動脈硬化之外，尚包括血液 黏稠度增加，血小板凝集力增加，或血中纖維素 原增加等因素所促成。

腦栓塞 „ 來自上游的心臟病或大血管疾病所流落出 來的栓子塞住腦動脈所引起的中風。 „ 腦栓塞約佔缺血性腦中風百分之十至十五 左右。

小血管性小洞梗塞 „ Small-vessel lacunar infarction是好發於基 底核附近或腦幹的小洞梗塞，直徑大多在 一點五公分以下。 „ 因為貫穿在腦實質內的細小動脈阻塞而發 生的小梗塞，與高血壓和糖尿病有密切關 係。

其他原因 „ 其他知道原因腦梗塞 „ 如藥物濫用，動脈炎，動脈剝離等等。 „ 原因不明之腦梗塞(cryptogenic infarction) „ 原因不明之腦梗塞和大血管的關係較少， 反而較可能是小血管性疾病或血液疾病導 致血栓，後者如Ｃ蛋白質，Ｓ蛋白質，狼 瘡性抗凝血因子異常。

出血性或缺血性腦中風的鑑別診斷 „ 出血性腦中風病人都是日常活動或情緒激 動時發病的，症狀以突然發生頭痛，嘔 吐，以及意識障礙的病人較可能是缺血性 中風。 „ 腦出血的症狀發生很快，通常在數分鐘突 然發生，並在數十分鐘內急速惡化，此時 病人的血壓往往很高。

眩暈症和腦中風 „ 腦血管疾病當中，腦幹部和小腦的中風 ( 梗 塞或出血 )，會有突發性，持續性的眩暈。 „ 椎骨基底動脈系統發生暫時性缺血時，則 出現反覆性，間歇性的眩暈。 „ 腦血管疾病的眩暈很少單獨發生，通常還 併有其他腦幹或顱神經症狀。

腦中風的症狀 腦幹部中風 „ 除眩暈外，可能伴有複視，言語不清，步 態不穩，半身不遂，或四肢麻痺，口部和 肢體麻木，吞嚥困難，甚至於昏迷不醒。 „ 腦幹部出血 (大多發生在橋腦 )的病人還會有 頭痛。

小腦中風 „ 初期症狀如眩暈，嘔吐，頭痛都較顯著， 肢體麻痺或麻木者較少。

腦中風的危險因素鑑別診斷 „ 主要危險因素 „ 1高齡 „ 2高血壓 „ 3心臟疾病 „ 4糖尿病 „ 5暫時性腦缺血發作 „ 6有腦中風既往病歷 „ 次要危險因素 „ 1高血脂症 „ 2肥胖症 „ 3紅血球過多症 „ 4口服避孕藥 „ 5腦中風的家族歷史 „ 6抽煙 „ 7喝酒 „ 8咖啡 „ 9缺乏運動

腦中風的檢查 „ 電腦斷層攝影 (computed tomography,CT) „ 磁振照影 (magnetic resonance imaging,MRI) „ 腦血管或動脈攝影 (cerebral angiography or arteriography) „ 超音波檢查

急性腦中風治療

一般處置 „ 定時觀察和紀錄生命跡象：血壓，脈搏， 心跳，體溫，以及昏迷指數(Glasgow coma scale)，必要時，也要觀察紀錄腦中 風量表，如NIH Stroke Scale，以監測腦中 風病情變化。

血壓 „ 急性缺血腦中風時，百分之七十五的病人會有高 血壓，其中至少一半以上原本就有高血壓病史。 如收縮壓在220mmHg以下，且舒張壓在 120mmHg以下時，可能不需要立即藥物治療。 尤其避免給病人服用短效性鈣離子阻斷劑 nifedipine 。 (出血腦中風180/100mmHg) „ 低血壓會使腦部的貫流壓力不足，更加劇腦缺 血，所以，血壓在220/120mmHg以上，須先治療 顱內壓上升，排除脹尿等因素。 „ 建議使用Labetalol(10-20mg)注射，每十分鐘追 加劑量，總劑量以160mg為上限。

體溫 „ 急性腦中風的體溫上升對預後不好，一般 先注意有無感染。 „ 急性腦中風病人的體溫超過37.5.C時，死 亡率增加，整體不良影響約10%

預防肺炎 „ 急性腦中風病人因意識障礙，嘔吐，吞嚥困難， 可能併發吸入性肺炎，即使無上述狀況，若因肢 體麻痺而躺在床上，也可能併發肺炎。 „ 肺炎是急性腦中風最常見的併發症。預防肺炎， 應定時為病人翻身拍背，臥床姿勢最好採取側臥 或半俯臥，而一般人習慣採取半仰臥姿勢，則不 利引流，較容易造成吸入性肺炎。

水和電解質平衡 „ 水分不足會使得腦缺血更嚴重，但水份補充過多 則會使腦水腫更嚴重，所以紀錄病人的進食，輸 液，及排泄等之進出量，但要記得紀錄無感流 失，尤其病人有發燒和流汗時，其流失量可達數 千cc „ 觀察病人的皮膚，黏膜，尿液顏色及尿量，以作 為輸液給予的參考。 „ 如有腦水腫現象：進出量須維持稍微負平衡 (每日 攝取量比排泄量少250~500cc) „ 如有脫水現象：進出量須維持稍微正平衡 (每日攝 取量比排泄量多250~500cc) „ 如無以上兩種現象：則維持每日進出量相差 250cc以內血糖 „

急性中風時血糖太高，會使其預後不好， 容易併發併發症。所以糖尿病病人在腦中 風發生時，最好以重複注射低劑量的 Insulin，將血糖控制在150mg/dl以內。 „ 血糖太低，也會加重病情或與腦中風病情 混淆，此時可用口服或注射10-20%葡萄糖輸液 „ 選用不含葡萄糖的等張性溶液,如生理食鹽 水，以避免血糖太高及加重腦水腫。

顱內壓升高的處理 „ 可抬頭30度，限制水分的補充，使用 mannitol(IV bolus, 0.25-0.5 g/Kg > 20min 4-6 times per day) 或glycerol(10%, 4X250ml IV)等高滲透性 利尿劑，維持滲透壓在300-320 mOsm/L, furosemide,過度換氣法 (維持PaCO2 在25- 30mmHg 間 )，開顱減壓術，並定期追蹤檢 查腎功能,Na+,K+

特殊治療 „ 血液稀釋法(hemodilution) „ 1病人有脫水現象時：以生理食鹽水予補充 „ 2血容量擴張法：在心肺腎功能容許範圍 內，輸注albumin,Dextran-40(60 mL/hr, 500mL/day連續用三天)，或生理食鹽水， 以稀釋血液，並增加末梢血管的貫流量。 „ ３放血療法：當Hct>50%時,可每次放血 250-500 mL,並以等量的生理食鹽水補充

抗血凝劑治療 „ 是針對以下情況作預防性治療：即心源性 腦栓塞， C 或 S蛋白缺乏，顱外動脈剝離， 或治療靜脈血栓。

血栓溶解劑治療 „ 1996年美國食品藥物管理局(FDA)的神經系統藥 物顧問委員會，根據國家精神疾病和腦中風研究 所(NINDS)的血栓溶解劑治療腦中風的臨床試驗 結果，通過認可－靜脈內注射( tPA)治療急性缺血 腦中風是安全而有效的。 „ 三小時內之病人隨意分組作tPA和安慰劑對照試 驗，治療組接受每公斤體重0.9mg靜脈注射tPA， 最後結果顯示，治療組的恢復程度較好，其殘障 程度亦較對照組低，但死亡率則無差別。

„ 1.會產生Locked-in syndrome的部位是 „ (A)Cingulate gyrus(B)間腦上方(C)橋腦下方(D)Corpus callosum „ 2.依照格拉斯哥昏迷指數(Glassgow coma scale)之評分標準,如給予 „ 痛刺激,其運動上呈縮回(withdrawal)反應則為 „ (A)3分(B)4分(C)5分(D)6分 „ 3.治療Transient ischemic attack(TIA)不包括 „ (A)服用Aspirin(B)服用Coumadin(C)Carotid endarterectomy(D)服 „ 用腦血管擴張劑 „ 4.腦出血(intracerebral hemorrhage)最常見原因 „ (A)動脈瘤(B)動靜脈畸形(C)高血壓(D)白血病 „ 5.小腦出血不會造成 „ (A)眼球無法行共軛性側視(B)早期不一定出現小腦徵候©垂直性眼 „ 球運動能力喪失(D)反覆性嘔吐 „ 6.腦中風的主要危險因子,下列何者為非 „ (A)高血壓(B)糖尿病©有腦中風病史(D)抽煙 „ 7.腦出血好發部位最常見為 (A)小腦(B)被殼putamen(C)thalamus(D)皮質 „ 8.下列何者為腦中風預後不良因子 „ (A)發燒(B)血糖太高©血糖太低(D)以上皆是 „ 9.( )急性缺血性腦中風首要治療是降血壓(以adalat舌下含錠) „ 10( )抗凝血劑適用於所有缺血性腦中風