急性胰臟炎 


形態學分類:水腫性、壞死性、出血性
最常見之原因:酗酒與膽石症
見之原因:高脂血症(高三甘油脂血症) 
矯正致疾病因才能預防胰臟炎復發

()、臨床診斷: 
a) 急性胰臟炎之診斷                     

1. 症狀:上腹痛、左上腹痛、背痛、嘔吐、噁心、便秘、發燒畏寒。 
2. 病徵:上腹壓痛、心搏加速、發燒、低血壓、黃疸、腸音減弱或消失、Cullen's病徵、Turner's病徵、左側肋膜積水、肺炎、皮下脂肪壞死、抽搐 
3. 澱粉酵素昇高:血清、尿液、腹水、胸水、其他體液。
4. 澱粉酵素肌酸酐廓清(CAm/Ccr)比值昇高。 
5. 澱粉同功酵素(isoamylase)昇高。
6. 脂肪酵素(lipase)昇高。
7. 胰蛋白酵素(trypsin)昇高。 
8. 白血球計數增加,血比容值昇高。
9. 血清之葡萄糖濃度昇高。
10. 血清之鈣離子濃度下降。
11. 血清之變性血清白蛋白(methemalbumin)昇高。
12. 血清SGOT,SGPT、鹼性磷酸酵素及膽紅素質昇高。
13. 單純腹部X光攝影:腸阻塞及Sentinel環。
14. 超音波掃描(US):胰臟腫大及併發症。
15. 電腦斷層掃描(CT):胰臟腫大及併發症。
16. 內視鏡逆行性膽胰管造影術(ERCP):膽石症及膽胰管異常。

b) 鑑別診斷: 鑑別診斷,有時極為困難 血清澱粉酵素之特異性不高 應合併各種診斷工具共同診斷 為確定診斷,有時需要剖腹勘查

c) 急性胰臟炎之嚴重度判定法(Ranson計分法)

1. 住院時: 年齡超過55歲以上。 白血球計數每立方毫米超過16,000個。 血糖值每100毫升超過200毫克。 乳糖去氫酵素(lactic dehydrogenase)超過350IU/L(正常<225IU/L) SGOT值超過250lU/L(正常<40IU/L)
2. 在最初的48小時內: 住院後血比容(hematocrit)減少超過10% 住院後尿素氮(BUN)100毫米上昇超過5毫克 血清鈣值每100毫升低於8毫克以下 鹼匱乏值(Base deficit)每升超過4毫當量以上。 估計體液匱乏昱超過6升以上 ---病人如果有以上的三點或三點以上之發現時,死亡的機會就明顯的上升。

()急性胰臟炎之併發症 
局部併發症:偽囊腫,膿瘍,蜂巢組織炎,血管破裂 
全身性併發症:ARDS,腎衰竭,休克,敗血症 
併發症可能在病後數天或數週後才發生,常常有致死之可能,需早期發現,早期治療。
a)腹腔內併發症:

1. 胰臟偽囊腫(Pancreatic pseudocyst) 
2. 膿瘍/液體滯留(Abscess/fluid collections)
3.
大腸阻塞/形成廔管 
4. 腸繫膜血管栓塞症
5. 小腸梗塞
6. 脾臟破裂 
7. 門脈栓塞症 
8. 腹膜腔內出血

b)胸部併發症:

1. 急性呼吸窘迫症候群(ARDS) 
2. 肺底部肺葉不張
3. 肋膜積水
4. 肺炎
5. 肺血栓
6. 肺氣腫
7. 食道破裂

c)神經方面之併發症:

1. 意識混淆/意識不清 
2. 中樞神經系統脫髓鞘

d)其他方面之併發症:

1. 休克
2. 腎衰竭 
3. 皮下脂肪壞死
4. 髓內脂肪壞死

()急性胰臟炎之治療
a) 內科治療:

1. 補充體液、電解質、血漿及血液容積    
這些病人需要補充的液體很多(可能一天之內需要8升至10升的水份)。我們利用各種生命徵象(包括心跳、吸呼數、血壓及中央靜脈壓),每小時的尿量,以及血比容值來判斷病人所需的液體量。液體補充可以使用類晶體(crystalloids)、類膠體(colloids)、白蛋白、血漿、或者全血來加以補充。病情嚴重的病人為了要維持良好的肢體循環時,24小時內需要補充46個單位白蛋白(每單位25)、全血、或者血漿。

2. Meperidine止痛 
大部份的病人都可以用Meperidine (Demerol)來止痛,但不應該使用Morphine,因為它是Oddi括約肌之強力收縮劑,會使胰管內壓上昇,加重胰臟炎的病情。 

3. 補充鈣質 
如果病人有低血鈣症(hypocalcemia)及抽搐時,只要靜脈注射鈣質就可以解除抽搐的情形,並不需要將血清鈣質矯正到正常值才行。 

4. 以胰島素治療高血糖症   
如果有明顯的高血糖症或者高滲透壓性昏迷(hyperosmolar coma),需要使用胰島素治療。

5. 體制素(Somatostatin),抗生素治療(?),抗膽鹼藥物(?),抗胰酵素藥物(?)    
為了預防將將來會形成胰臟膿瘍(Pancreatic abscess),有人建議例行使用抗生素。但是如果病況較輕微時(如水腫性胰臟炎),便用抗生素對病況並沒有什麼好處。如果病況嚴重,或者懷疑有膿瘍的可能性時,則要使用廣效的抗生素療法。此外,許多藥物都曾被提出來治療急性胰臟炎。例如抗膽鹼製劑(anticholinergics)cimetidine、昇糖激素(glucagon)calcitoninsomatostatin、以及胰酵素抑制劑[Aprotinin (trasylol)FOY]但其確實療效有待證實。

6. 禁食、鼻胃管引流、少量逐步進食、靜脈高營餐術 
通常疼痛存在時我們不希望病人再進食,要一直等到疼痛消失,腸阻塞緩解後才可以進食。當病人有腸阻塞時,便用鼻胃管抽取術可能有用,至於病況較輕微的病人,其用途如何尚末被證實過。開始進食時要小心先由液體開始,接者再進食少量固體,如果病人覺得疼痛,或者又再度發燒,或者血清澱粉酵素再度上昇時就應該再停止進食。

7. 腹膜透析法     
腹膜灌洗術(Peritoneal lavage)也是可以採用的方法之一,它的手續簡便,而且可以從腹膜腔移去經胰臟酵素消化後之傷害產物,將這些產物移去後常常可以減少輸液的需求,並且可矯正血容不足、低血壓、以及血鈣不足的現象,至於這個方法是否能改善整體存活率,尚有待證實。

b) 外科治療:

1. 確定診斷而作剖腹勘查 
2. 為清除壞死組織及引流膿瘍而手術
3. 為矯正併發症(如偽囊腫、膿瘍、大血管栓塞管等)而手術
4. 為矯正致病原因(如膽石症、膽胰管異常)而手術

()、急性胰臟炎之預後與預防再發
a) 預後:絕大部份病人可痊癒出院(95%),5%因猛爆性病程而死亡 
b) 預防再發:

1. 找出致病原因 
2. 除去致病原因:戒酒、膽石手術、矯正膽胰管異常,降低血脂肪等

 

 

 

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