認識糖尿病-急性併發症 內分泌新陳代謝科 陳俊榮醫師 糖尿病有 3 種常見的急性併發症:(1)糖尿病酮酸血症(2) 高血糖高滲透壓狀態(3)低血糖 (1) 糖尿病酮酸血症:  致病機轉: 糖尿病酮酸血症通常發生於第 1 型糖尿病人,較少發生 於第 2 型糖尿病人。糖尿病酮酸血症主要臨床表現為高 血糖、代謝性酸中毒和脫水現象。由於糖尿病人在極度 胰島素缺乏狀態下導致肝臟葡萄糖生成增加,而且周邊 組織(例如:骨骼肌等)對葡萄糖攝取和利用下降,造 成高血糖,使得血液的滲透壓隨著升高,而引起滲透性 的利尿作用,並導致脫水現象。另因升糖素過多,胰島 素缺乏,導致脂肪分解增加,造成血中游離脂肪酸濃度 上升,因此運送到肝臟的游離脂肪酸增加,酮體的生成 也就增加,最後造成酮酸血症的情況  促發因子: 肺炎、泌尿道感染、無症狀的心肌梗塞、中風、胰臟炎、 創傷、藥物(例如:類固醇、利尿劑等),以及突然停 止注射胰島素、壓力或情緒變化等。感染是最常見的促 發因子。酮酸血症也有可能是糖尿病病患首次急性發病 的表現,特別是在第 1 型糖尿病的病患。生理、情緒或 心理壓力會增加肝臟葡萄糖新生。壓力會使腎上腺皮質 醇及兒茶酚胺濃度上升也會讓血糖升高而促發酮酸血 症。  症狀: 糖尿病酮酸血症的症狀與體液流失和代謝性酸中毒有關, 而且通常於發病 2 或 3 日內即有明顯的症狀發生。早 期症狀為多尿、劇渴、體重減輕,隨後可能出現神經症 狀包括嗜睡、對痛覺敏感度減低、甚至昏迷。其它常見 的症狀包括氣促、噁心、嘔吐、腹部疼痛和會出現深且 快的呼吸稱為 Kussmaul breathing、心搏過速、血壓偏 低、呼氣時有水果或丙酮味道等  處理方式: 立即就醫,處理原則上包括補充胰島素以降低血糖(和 抑制酮體的產生)、補充水分以降低滲透壓、補充電解 質以矯正電解質失衡,和找出促發因子並給予適當的治 療。糖尿病酮酸血症的死亡率約在 5-10%  預防: 除了第一型糖尿病的發病或急性惡化,酮酸血症是可以 預防的。早期發現高血糖並給予適當的治療可預防急性 併發症及減少死亡率。教導病患注意高血糖及酮酸血症 之症狀並持續監測血糖。若有在施打胰島素的病患必須 強調不可擅自停止施打胰島素,而在高血糖時可適度調 整胰島素的劑量。 (2) 高血糖高滲透壓狀態  致病機轉: 大多發生於年長者,經常伴有一些促發因子。有些病人 則是糖尿病的初發症狀。主要表現肇因於高血糖使得血 漿滲透壓升高,引起滲透性的利尿作用,導致脫水現象 和意識狀態逐漸變差,嚴重時會導致昏迷和休克。此時 體內胰島素相對缺乏,但仍足以抑制脂肪分解,避免酮 體生成而造成酮酸血症  促發因子: 與酮酸血症類似,例如:感染、中風、急性心肌梗塞、 使用類固醇、或利尿劑等藥物。其他會造成血糖上生或 水分減少的因素也都可能促發高血糖高滲透壓狀態。而 在需要他人照護及表達困難的老年人或長期臥床病患, 可能因口渴機轉不正常、無法表達口渴症狀、無法自行 飲水等因素發生高血糖高滲透壓狀態的機會更高。  症狀: 高血糖高滲透壓狀態病人於疾病初期,症狀可表現出多 尿、劇渴、體重減輕等,但也有可能表現出的臨床症狀 並不明顯,而且病人的口渴感覺與自行喝水的能力均變 差。之後隨著血糖持續的升高而可能出現神經症狀,包 括嗜睡、對痛覺敏感度降低、甚至昏迷。  處理方式: 大致與糖尿病酮酸血症相同,包括了給予水份、胰島素、 電解質和治療其它的合併症。由於高血糖高滲透壓狀態 病人的缺水現象(約 9 L)常較糖尿病酮酸血症者更嚴 重(約 3-5 L),故水份的補充需要更積極。又因多數 病人年齡較高,心血管、肺、腎臟功能可能較差,所以 必須隨時注意血壓和尿量等變化,據以調整水份灌注量 與速度。 高血糖高滲透壓狀態的死亡率較糖尿病酮酸血症高,死 亡率約在 15%,死因主要是其它合併症,例如:感染(肺 炎、泌尿道感染、敗血症)、中風、心臟衰竭等。  預防: 教導病患、家屬或照顧者高血糖的症狀,定期監測血糖, 並注意水分攝取不足或水分流失過多的情形,在輕微高 血糖時就必須積極處理,並注意感染、中風、或心肌梗 塞等促發因素。定時服用控制血糖的藥物不可擅自停 藥。 (3) 低血糖  什麼是低血糖 通常血糖低於60 mg/dl會產生一些低血糖的症狀,但有 些患者的血糖從高濃度急速降低時,雖然血糖仍未過低, 但也可能會產生類似低血糖的症狀。  低血糖的症狀 自律神經症狀 (Autonomic symptoms) 中樞神經缺糖症狀 (Neuroglycopenic symptoms) ‧發抖顫動 ‧脈搏加速 ‧冒汗 ‧体溫變化 ‧心悸 ‧四肢刺感 ‧呼吸困難 ‧思考緩慢 ‧麻木感 ‧視力模糊 ‧注意力不集中 ‧口齒不清 ‧暈眩 ‧動作不協調 ‧疲倦嗜睡 但有些罹病期長或是時常處於低血糖狀態的糖尿病病患, 對低血糖的反應功能異常,所以可能無任何的自律神經 症狀,發生低血糖時並無法察覺到,等到血糖更低時造 成中樞神經缺糖症狀才被發現。這種狀況稱為低血糖不 自覺,需放寬其血糖控制的目標,以避免發生嚴重低血 糖,在沒有發生低血糖的狀況下 2-3 周後,有些病人低 血糖不自覺的情形可恢復  低血糖的原因 低血糖最常見的原因是糖尿病人使用藥物,尢其是長效 磺醯脲素(Chlorpropamide、Glibenclamide)和胰島素。 肝、腎功能不全的病人與年長者危險性較高;某些蔘、 草藥可能含有降血糖成分,或影響肝腎功能,有可能引 起低血糖。 低血糖的發生率,會因嚴格的血糖控制而增加 使用降血糖藥物後未進食、吃得太少、或延遲進餐時間 運動過度卻未適當補充食物 雖然低血糖很少致命,但仍可能產生嚴重的後遺症。尤 需注意半夜發生低血糖較難監測和處理。  低血糖的處置 懷疑低血糖時,應立即檢測血糖以確定診斷。如果無法 檢測血糖,則應視同低血糖處置。  意識清楚的病人:給予口服醣類 15-20 g,例如:葡 萄糖片、方糖、水果糖。15分鐘後檢測血糖,若血糖 仍未上升或症狀未解除則再給一次。若症狀仍未改善 則須立即就醫。在下次回診時要告知醫師,並考慮調 整藥物。  意識不清的病人:將病人頭部側放,用蜂蜜或糖漿塗 抹在病人牙縫中,並按摩臉頰以利吸收,每15分鐘一 次,並立即送醫。或者給予靜脈注射 20-50 ml 50% 的葡萄糖或肌肉注射升糖素 0.5-1.0 mg。病人意識 恢復後,應立即給予口服醣類。  若低血糖是因長效磺醯脲素或長效胰島素所造成,低 血糖的時間可能會延長,宜持續監測血糖至少 24-48 小時,可能須長時間靜脈輸注葡萄糖,並住院觀察。 查明低血糖的原因,再考量是否需要調整治療藥物或 血糖控制目標。

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