認識糖尿病-急性併發症 內分泌新陳代謝科 陳俊榮醫師 糖尿病有 3 種常見的急性併發症：（1）糖尿病酮酸血症（2） 高血糖高滲透壓狀態（3）低血糖 （1） 糖尿病酮酸血症： 致病機轉： 糖尿病酮酸血症通常發生於第 1 型糖尿病人，較少發生 於第 2 型糖尿病人。糖尿病酮酸血症主要臨床表現為高 血糖、代謝性酸中毒和脫水現象。由於糖尿病人在極度 胰島素缺乏狀態下導致肝臟葡萄糖生成增加，而且周邊 組織（例如：骨骼肌等）對葡萄糖攝取和利用下降，造 成高血糖，使得血液的滲透壓隨著升高，而引起滲透性 的利尿作用，並導致脫水現象。另因升糖素過多，胰島 素缺乏，導致脂肪分解增加，造成血中游離脂肪酸濃度 上升，因此運送到肝臟的游離脂肪酸增加，酮體的生成 也就增加，最後造成酮酸血症的情況 促發因子： 肺炎、泌尿道感染、無症狀的心肌梗塞、中風、胰臟炎、 創傷、藥物（例如：類固醇、利尿劑等），以及突然停 止注射胰島素、壓力或情緒變化等。感染是最常見的促 發因子。酮酸血症也有可能是糖尿病病患首次急性發病 的表現，特別是在第 1 型糖尿病的病患。生理、情緒或 心理壓力會增加肝臟葡萄糖新生。壓力會使腎上腺皮質 醇及兒茶酚胺濃度上升也會讓血糖升高而促發酮酸血 症。 症狀： 糖尿病酮酸血症的症狀與體液流失和代謝性酸中毒有關， 而且通常於發病 2 或 3 日內即有明顯的症狀發生。早 期症狀為多尿、劇渴、體重減輕，隨後可能出現神經症 狀包括嗜睡、對痛覺敏感度減低、甚至昏迷。其它常見 的症狀包括氣促、噁心、嘔吐、腹部疼痛和會出現深且 快的呼吸稱為 Kussmaul breathing、心搏過速、血壓偏 低、呼氣時有水果或丙酮味道等 處理方式： 立即就醫，處理原則上包括補充胰島素以降低血糖（和 抑制酮體的產生）、補充水分以降低滲透壓、補充電解 質以矯正電解質失衡，和找出促發因子並給予適當的治 療。糖尿病酮酸血症的死亡率約在 5-10% 預防： 除了第一型糖尿病的發病或急性惡化，酮酸血症是可以 預防的。早期發現高血糖並給予適當的治療可預防急性 併發症及減少死亡率。教導病患注意高血糖及酮酸血症 之症狀並持續監測血糖。若有在施打胰島素的病患必須 強調不可擅自停止施打胰島素，而在高血糖時可適度調 整胰島素的劑量。 （2） 高血糖高滲透壓狀態 致病機轉： 大多發生於年長者，經常伴有一些促發因子。有些病人 則是糖尿病的初發症狀。主要表現肇因於高血糖使得血 漿滲透壓升高，引起滲透性的利尿作用，導致脫水現象 和意識狀態逐漸變差，嚴重時會導致昏迷和休克。此時 體內胰島素相對缺乏，但仍足以抑制脂肪分解，避免酮 體生成而造成酮酸血症 促發因子： 與酮酸血症類似，例如：感染、中風、急性心肌梗塞、 使用類固醇、或利尿劑等藥物。其他會造成血糖上生或 水分減少的因素也都可能促發高血糖高滲透壓狀態。而 在需要他人照護及表達困難的老年人或長期臥床病患， 可能因口渴機轉不正常、無法表達口渴症狀、無法自行 飲水等因素發生高血糖高滲透壓狀態的機會更高。 症狀： 高血糖高滲透壓狀態病人於疾病初期，症狀可表現出多 尿、劇渴、體重減輕等，但也有可能表現出的臨床症狀 並不明顯，而且病人的口渴感覺與自行喝水的能力均變 差。之後隨著血糖持續的升高而可能出現神經症狀，包 括嗜睡、對痛覺敏感度降低、甚至昏迷。 處理方式： 大致與糖尿病酮酸血症相同，包括了給予水份、胰島素、 電解質和治療其它的合併症。由於高血糖高滲透壓狀態 病人的缺水現象（約 9 L）常較糖尿病酮酸血症者更嚴 重（約 3-5 L），故水份的補充需要更積極。又因多數 病人年齡較高，心血管、肺、腎臟功能可能較差，所以 必須隨時注意血壓和尿量等變化，據以調整水份灌注量 與速度。 高血糖高滲透壓狀態的死亡率較糖尿病酮酸血症高，死 亡率約在 15%，死因主要是其它合併症，例如：感染（肺 炎、泌尿道感染、敗血症）、中風、心臟衰竭等。 預防： 教導病患、家屬或照顧者高血糖的症狀，定期監測血糖， 並注意水分攝取不足或水分流失過多的情形，在輕微高 血糖時就必須積極處理，並注意感染、中風、或心肌梗 塞等促發因素。定時服用控制血糖的藥物不可擅自停 藥。 （3） 低血糖 什麼是低血糖 通常血糖低於60 mg/dl會產生一些低血糖的症狀，但有 些患者的血糖從高濃度急速降低時，雖然血糖仍未過低， 但也可能會產生類似低血糖的症狀。 低血糖的症狀 自律神經症狀 (Autonomic symptoms) 中樞神經缺糖症狀 (Neuroglycopenic symptoms) ‧發抖顫動 ‧脈搏加速 ‧冒汗 ‧体溫變化 ‧心悸 ‧四肢刺感 ‧呼吸困難 ‧思考緩慢 ‧麻木感 ‧視力模糊 ‧注意力不集中 ‧口齒不清 ‧暈眩 ‧動作不協調 ‧疲倦嗜睡 但有些罹病期長或是時常處於低血糖狀態的糖尿病病患， 對低血糖的反應功能異常，所以可能無任何的自律神經 症狀，發生低血糖時並無法察覺到，等到血糖更低時造 成中樞神經缺糖症狀才被發現。這種狀況稱為低血糖不 自覺，需放寬其血糖控制的目標，以避免發生嚴重低血 糖，在沒有發生低血糖的狀況下 2-3 周後，有些病人低 血糖不自覺的情形可恢復 低血糖的原因 低血糖最常見的原因是糖尿病人使用藥物，尢其是長效 磺醯脲素（Chlorpropamide、Glibenclamide）和胰島素。 肝、腎功能不全的病人與年長者危險性較高；某些蔘、 草藥可能含有降血糖成分，或影響肝腎功能，有可能引 起低血糖。 低血糖的發生率，會因嚴格的血糖控制而增加 使用降血糖藥物後未進食、吃得太少、或延遲進餐時間 運動過度卻未適當補充食物 雖然低血糖很少致命，但仍可能產生嚴重的後遺症。尤 需注意半夜發生低血糖較難監測和處理。 低血糖的處置 懷疑低血糖時，應立即檢測血糖以確定診斷。如果無法 檢測血糖，則應視同低血糖處置。 意識清楚的病人：給予口服醣類 15-20 g，例如：葡 萄糖片、方糖、水果糖。15分鐘後檢測血糖，若血糖 仍未上升或症狀未解除則再給一次。若症狀仍未改善 則須立即就醫。在下次回診時要告知醫師，並考慮調 整藥物。 意識不清的病人：將病人頭部側放，用蜂蜜或糖漿塗 抹在病人牙縫中，並按摩臉頰以利吸收，每15分鐘一 次，並立即送醫。或者給予靜脈注射 20-50 ml 50% 的葡萄糖或肌肉注射升糖素 0.5-1.0 mg。病人意識 恢復後，應立即給予口服醣類。 若低血糖是因長效磺醯脲素或長效胰島素所造成，低 血糖的時間可能會延長，宜持續監測血糖至少 24-48 小時，可能須長時間靜脈輸注葡萄糖，並住院觀察。 查明低血糖的原因，再考量是否需要調整治療藥物或 血糖控制目標。
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