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| 2013年08月12日 08:14:23 | |
| 【盤前焦點】恐測7800點支撐 | |
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- Aug 12 Mon 2013 09:37
2013年08月12日 08:14:23 盤前焦點】恐測7800點支撐
- Aug 09 Fri 2013 10:34
2013年08月09日 08:57:23 福邦證券晨訊】停、看、聽 等買點
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- Aug 08 Thu 2013 09:41
2013年08月08日 08:42:45 【統一證券晨訊】類股輪跌 指數下探支撐
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- Aug 07 Wed 2013 16:38
2013年08月07日 08:48:22 【盤前焦點】8000攻防戰 關鍵在電子
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| 2013年08月07日 08:48:22 | |
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- Aug 06 Tue 2013 09:42
2013年08月06日 08:35:58 【福邦證券晨訊】營收、季報左右盤面
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- Aug 05 Mon 2013 09:56
2013年08月05日 08:39:40 【福邦證券晨訊】多空三要素 本週攤牌
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- Aug 03 Sat 2013 18:47
關於 狂犬病 症狀及治療的資料 2013-08/03 蘭
關於 狂犬病 症狀及治療的資料
狂犬病（Rabies）
壹、流行病學資料
一、疾病確認（Identification）
狂犬病是一種急性病毒性腦脊髓炎，致死率幾達百分之百。狂犬病初期呈現的症狀有非特異性的，如發熱、喉嚨痛、發冷、不適、厭食、嘔吐、呼吸困難、咳嗽、虛弱、焦慮、頭痛等，或咬傷部位異樣感之特異性的症狀，持續數天後，出現興奮及恐懼的現象。然後發展至麻痺、吞嚥困難，咽喉部肌肉之痙攣，以致於引起恐水之現象（故又稱恐水症）。隨後併有精神錯亂及抽搐等現象。如果不採取任何醫療措施，患者在2至6天內（有時會更久），常因呼吸麻痺而導致死亡。
二、致病因子（Infectious agent）
狂犬病毒（rabies virus）是一種桿狀病毒, Lyssavirus屬。所有這一屬的病毒抗原皆相近，但使用單株抗體或核酸排序，可以區別源自不同地區或動物的病毒。
三、發生情形（Occurrence）
本病之發生屬全球性，世界衛生組織估計：每年約有35,000至50,000死亡病例，且幾乎全發生在開發中國家。依據世界衛生組織1997年第三十三次世界狂犬病調查（ The Thirty-third World Survey of Rabies, WSR）報告，該年全球共33,335例人類狂犬病死亡例，其中非洲200例，美洲114例，亞洲33,008例，歐洲13例，大洋洲0例；亞洲地區的發生率最高，尤其印度佔大部份，計30,000病例。
狂犬病原屬動物的疾病。目前在動物群中無病例之地區有澳洲、紐西蘭、新幾內亞、日本、夏威夷、台灣、太平洋島嶼、英國、愛爾蘭、冰島、挪威本島、瑞典、芬蘭、葡萄牙、希臘、西印度及大西洋群島之一部份。
台灣地區狂犬病疫情
民國三十六年該病從上海傳入台灣，在 民國三十七年四月十五日 由 林宗義 醫師在台北市台大醫院發現第一個狂犬病病例，其後陸續有病例發生，其中以民國四十年發生二百三十八例，及民國四十一年發生一百零二例為最多，透過家犬接種、捕殺野狗等控制動物傳染窩的措施，自民國四十八年起台灣地區即不再有人的病例，民國五十年一月後即未再出現動物的病例。目前台灣為狂犬病非疫區。
四、傳染窩（Reservoir）
城市型狂犬病之流行，以犬、貓為主要傳播動物；森林型狂犬病是在野生肉食動物及蝙蝠間傳播，偶而散播到狗貓及家畜間。家畜、經濟性動物如牛、綿羊、豬、馬，雖此四種動物不會有自身產生之狂犬病病毒，大多由受感染之動物咬傷而散發性感染，但在群居的狀況下會傳染同類，甚至於咬傷人類致使人感染。
開發中國家多為城市型狂犬病，已開發國家多為森林型狂犬病。
五、傳染方式（Mode of transmission）
患有狂犬病之動物，其唾液中含有病毒，狂犬病病毒即從已感染動物的唾液中隨著抓、咬而進入人體（偶而經由皮膚的傷口、黏膜）。故被感染狂犬病的動物的爪子抓傷也是危險的，其原因是動物會舔牠們的腳。
人類患者之唾液也有病毒，理論上人與人之間的直接傳染是有可能的，但至今尚無病例報告。亦曾發生死於中樞神經疾病病患，經角膜捐贈，傳染狂犬病至受贈者。蝙蝠群居的山洞或實驗室有可能經空氣傳染，但甚少發生。拉丁美洲常發生吸血蝙蝠傳染至家畜。
六、潛伏期（Incubation period）
3～8週，偶而短於9天或長於7年以上；視傷害程度、傷口部位神經分佈的多寡、與腦的距離、病毒株別、病毒量、衣服的保護程度及其他因素等而定。也有青春期病患有很長的潛伏期。
七、可傳染期（Period of communicability）
狗貓自臨床症狀出現前3～7天（很少超過4天）開始，以及整個病程都具傳染力。衣索匹亞狗狂犬病病毒株自臨床症狀出現前14天即具傳染力。在某一研究中，蝙蝠在臨床症狀出現前12天即可分泌病毒；另一研究顯示，臭鼬在臨床症狀出現前8天即可分泌病毒，在死亡前約有18天可分泌病毒。
八、感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
幾乎所有的溫血動物都有感受性，但與病毒株別有關。
貳、防疫措施
一、病例定義
（一）臨床描述：狂犬病是一種急性腦脊髓炎。第一個症狀出現後，在10天內幾乎會造成昏迷或死亡。
（二）實驗診斷標準：
１、臨床檢體（最好是腦或頸背毛囊周圍的神經）以直接螢光抗體染色法檢視是否有病毒抗原存在。
２、以老鼠或細胞培養，自唾液、腦脊髓液或中樞神經系統組織中分離出狂犬病毒。
３、血清學診斷以老鼠或細胞做中和試驗。
（三）病例分類
確定病例：經由實驗室確定診斷之臨床病例。
（四）建議：病例最好均經過上述標準檢驗中全部三種方法證實。
二、檢體採檢送驗事項
（一）請參閱本署疾病管制局「防疫檢體採檢手冊」，或逕洽疾病管制局病毒組。
（二）對疑似狂犬病的動物，要取其完整的頭部冷藏（不可冰凍），立刻送至行政院農業委員會家畜衛生試驗所。
三、防治方法（Methods of control）
（一）預防措施：
１、狂犬病流行病地區，所有狗均必須登記、領照及接種狂犬病疫苗，必要時可捕殺無主或走失之狗。免疫所有貓隻。並對一般民眾給予有關寵物管理之衛教（人口稠密地區，寵物若不在飼主之房屋內，必須拴好；任何種類的動物，不論家畜或野生動物，生病或出現怪異相，也許是危險的，切勿揀拾或處理；對於這類動物或咬人的動物，必須報告警察當局或當地家畜衛生單位；繫留及觀察這些動物是狂犬病的防治措施之一。）；野生動物不可做寵物飼養。若無法實施犬隻管理，則重覆實施大規模犬隻疫苗接種，亦有效果。
２、對動物採取主動疫情監視。與人或家畜接觸過的野生動物或懷疑有狂犬病的家畜，實驗室必須有檢測螢光抗體的能力。教育醫師、獸醫師、動物防治工作人員檢測與人或家畜接觸過的動物。
３、咬人之犬類及貓，必須繫留並臨床觀察10天（無主之犬貓，則可立即安樂死，並以螢光法檢查）；貓犬若懷疑有任何狂犬的跡象，則必須犧牲後，檢測狂犬病。如染患狂犬病者，通常在4～7天內會有病徵變化，行為改變，興奮或麻痺，而後死亡。所有咬人的野生動物，必須立即犧牲，檢測腦部的狂犬病毒的跡象。若咬人的動物行為正常，且是非常珍貴的寵物或動物園動物，則可考慮對被咬的人實施暴露後疫苗接種，對動物檢疫3～12週。
４、高危險群（包括獸醫、野生動物保育者、流行區的公園巡邏員、動物檢疫員、狂犬病實驗室工作者、長期狂犬病疫區的旅客）有必要接受暴露前之預防注射。
目前台灣進口的疫苗：由人類雙套細胞製備的不活化疫苗（Human Diploid Cell Rabies Vaccine, HDCV）。肌肉注射（IM）三劑，每劑1.0 ml，在第0、7、21或28天；此法接種成效良好，故不須再檢查抗體效價。
若暴露的危險因子仍然繼續，追加單劑，或每二年測試抗體效價，低於標準，則須補接種。
５、被動物咬傷後之預防措施：
（1） 傷口之處理：最有效的狂犬病預防方法，就是立即及徹底地以肥皂或清潔劑清潔傷口，並以水沖洗。不要縫合傷口，除非萬不得已。縫合傷口前，以免疫血清浸潤局部傷口；縫合儘可能地寬鬆，不可影響血液或其他分泌物順暢地流出。
動物咬傷後預防措施：
依據WHO於1992年的狂犬病專家委員會第八次報告，及USPHS美國預防接種諮詢委員會建議，包括：
甲、 立即清潔及沖洗傷口（急救）。
乙、 在醫護人員之監護下徹底地消毒傷口。
丙、 依情況使用免疫球蛋白及/或疫苗。
丁、 如有必要，需施予預防破傷風或細菌感染的措施。
戊、 除非萬不得已，不可縫合或遮蔽傷口。
（2） 特殊免疫措施：被患有狂犬病之動物咬傷後，儘快地將人類免疫球蛋白（HRIG）浸潤於於傷口，以中和病毒，並於另一不同部位，接種疫苗，引發其自動免疫力。
甲、 被動免疫：人類狂犬病免疫球蛋白(HRIG)只可單劑使用，使用劑量20 IU/kg，儘可能地以浸潤傷口為主，有剩餘的才注射到大腿肌肉部位。若兒童多處咬傷，可以無菌鹽水2至3倍稀釋狂犬病免疫球蛋白，使浸潤量足夠。
乙、 主動免疫：疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種五劑；第一劑儘可能在被患有狂犬病之動物咬傷後即注射（與單量的免疫球蛋白同時接種，但必須在不同之部位注射），其餘的則在第一劑注射後第3、7、14及28～35天施行，如果可以，在第九十天再追加第六劑。有免疫缺失的病人，接種最後一劑後，採取血清檢體，檢查狂犬病抗體效價。如果接種期間，產生過敏反應，請與衛生單位或感染科聯絡。
如果病人已接受過合格疫苗的全程注射，或暴露前預防注射，已產生中和抗體，只須追加2劑即可－一劑立即接種，另一劑3天後。嚴重程度的暴露（如咬在頭部），則第7天再追加一劑。不可使用人類狂犬病免疫球蛋白(HRIG)。
（3） 不同情況所採取之預防措施：
若動物未經挑釁就咬人、未捕捉到動物、且當地該種動物是有狂犬病的情況下，接種免疫球蛋白及疫苗。野生肉食動物及蝙蝠，當成狂犬病處理，除非實驗證明沒有狂犬病。若能捕捉到，立即安樂死（飼主及衛生單位同意下），腦組織以螢光法檢查，以確定是否需要預防狂犬病。被犬貓咬到，或觀察期間，是否須要立即接種免疫球蛋白及疫苗，視動物的行為、當地是否有狂犬病、或咬人時的情況而定。
（4） 接種現行的狂犬病疫苗後，有微小機率得到腦炎；美國有二例暫時性的神經麻痺病例報告。接種五劑1 ml疫苗者，約30～74％注射部位有局部反應，如疼痛、紅斑、腫脹、或癢。約5～40％有輕微的全身性反應，頭痛、嘔吐、肌肉痛、腹痛、暈眩等。“血清病”（serum sickness）反應，原發性的蕁麻疹、全身癢、喘鳴，也偶有報導。
曾接受暴露前預防接種者，再追加接種HDCV疫苗後2至21天，約6％產生過敏反應，症狀有搔癢性紅疹、蕁麻疹、關節痛、關節炎、血管性水腫、嘔吐、發燒、不適，但不曾發生致命性反應。使用antihistamines藥物有效；有少數人須corticosteroids或epinephrine治療。產生過敏性反應，只要症狀可以控制，就應該繼續完成接種。
（二）病人、接觸者及周圍環境之控制：
１、報告衛生當局：狂犬病為第一類傳染病，須立即報告。
２、隔離：整個病程中必須嚴禁接觸患者之呼吸道分泌物。
３、兼行消毒：唾液及污染的器物必須消毒。雖然文獻上從未有從病人傳染照顧者，但與病患密切接觸仍應注意，醫護操作時務必穿戴外袍、橡皮手套，及避免病人因咳嗽而將唾液噴及臉上。
４、檢疫：對人無須執行檢疫。
５、接觸者之防疫措施：如接觸者有開放性傷口，或其黏膜被病人唾液污染，則需施行抗狂犬病之特殊處置。
６、接觸者及傳染源之調查：查明染患狂犬病的動物，及被咬的人及動物。
７、特定治療：對於病患給予廣泛地支持性醫療照護。
- Aug 03 Sat 2013 11:32
小兒先天性腎上腺皮質增生症 2013-08/03 蘭
小兒先天性腎上腺皮質增生症
先天性腎上腺增生症又稱腎上腺生殖器綜合徵或腎上腺性變態徵。主要由於腎上腺皮質激素生物合成過程中所必需的酶存在缺陷，致使皮質激素合成不正常。多數病例腎上腺分泌理糖激素、理鹽激素不足而雄性激素過多，故臨床上出現不同程度的腎上腺皮質功能減退，伴有女孩男性化，而男孩則表現性早熟，此外尚可有低血鈉或高血壓等多種症候群。
病學因
正常腎上腺皮質激素的合成見圖，在各種酶的作用下，皮質醇等的前身膽固醇轉變為皮質醇、醛固酮、性激素等。本病患者由於合成以上激素的過程中有不同部位酶的缺乏，以致皮質醇、皮質酮合成減少而導致垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素增多，腎上腺皮質受acth刺激而增生， 從而皮質醇的合成量得以維持生命的最低水平，但網狀帶也隨之增生產生大量雄激素，引起男性化，由於不同酶的缺陷，可伴有低血鈉，高血壓等症狀。並在病人體內出現阻斷部位以前各種中間代謝產物如孕三醇，17羥孕烷醇酮，四氫化合物s等堆積，在患者尿中可以查出。
本病為常染色體隱性遺傳，在兩個攜帶致病的基因同時存在時( 即純合子 )發病，僅有一個致病的基因存在時(即雜合子)不發病。一個家庭成員中一般只出現同一類型缺陷，臨床上較多見的為21羥化酶(約占患者總數的90%左右)和11羥化酶(約占患者總人數的5%左右)的缺陷，其它如17羥化酶、3β羥類固醇脫氫酶，18氧化酶、20、22碳鏈酶等缺陷則甚少見。
臨床表現】
本病以女孩為多見，男與女之比約為1：4。任何一種酶(3β羥類固醇脫氫酶除外)的缺陷皆可有腎上腺雄激素分泌過多而引起的共同症狀。
男嬰出生時陰莖即較正常稍大，但往往不引人注意，半歲以後逐漸出現性早熟症狀，至4～5歲時更為明顯。主要表現為陰莖迅速增大，陰囊及前列腺增大，但睪丸相對地并不增大，與年齡相稱，亦無精子形成，稱為早熟巨陰症。患兒很早即出現陰毛，皮膚生痤瘡，有喉結，聲音變低沉，肌肉發達，體格發育過快，身長超過同年齡小兒，骨骺生長亦遠遠超過年齡。若未能及時診斷及正確治療，則骨骺融合過早，至成人時體格反而較矮小。智力發育一般正常。
女嬰出生時可有陰蒂肥大，以後逐漸增大似男孩陰莖，但比同年齡男孩的陰莖更粗大，大陰唇似男孩陰囊但無睪丸(圖2)。 胚胎時期由於過量雄激素的影響，可阻止女性生殖器官的正常發育，胎兒於第12周時，女性外生殖器形成，尿道與陰道口分開。
如21羥化酶缺陷為部分性，患者男性化程度較輕，則僅表現為陰蒂肥大，如21羥化酶的缺乏較嚴重，則雄激素對胚胎期性器官發育影響較早且嚴重，尿道與陰道不分開，均開口於尿生殖器竇中，甚至可前伸達陰蒂的基底部，外觀很像男孩尿道下裂。因此，其外生殖器可表現為三種畸形(見圖3)，但其內生殖器完全屬於女性，故又稱假兩性畸形。其它男性化症狀及體格發育與上述男孩患者的表現相仿。
此外，因為acth和促黑素細胞激素增多，患者常表現皮膚粘膜色素增深，一般說來，缺陷越嚴重，色素增深的發生亦越高。在新生兒只表現乳暈發黑，外生殖器較黑，如不予以治療，則色素增深可迅速發展。
由於各種不同酶的缺陷，臨床上可有不同類型的表現：
- 單純男性化型：症狀如上述，係由於21羥化酶不完全性缺乏，本型最多見，占患者總數的50%以上。
- 失鹽型：約占本病患者總數的1/3左右。當21羥化酶缺乏時，皮質醇的前身孕酮、17羥孕酮等分泌過多而醛固酮合成減少(見圖4)，以致遠端腎小管排鈉過多，排鉀減少。患兒除上述男性化表現外，於生後不久即開始發生嘔吐、厭食、不安，體重 不增及嚴重脫水、高血鉀、低血鈉等電解質紊亂，出現代謝性酸中毒，如不及時治療，可因循環衰竭而死亡。有人認為本型患者係由於21羥化酶的缺乏較單純男性化型更為嚴重，也有人推測21羥化酶可能有兩種異構酶。女孩於出生時已有兩性畸形的外觀，比較容易診斷，男孩診斷比較困難，往往誤診為幽門狹窄或嬰兒腹瀉而失去治療的機會，以致早期死亡。也有的病例并無明顯脫水或周圍循環衰竭症狀，突然發生死亡，可能是由於高血鉀引起的心臟停搏，應提高警惕。
- 高血壓型：本型發病率較低，約占本病患者總數的5%左右，係由於11羥化酶缺陷而產生過多的11脫氧皮質酮，患者男性化程度較輕，可以引起高血壓，通常血壓升高為中等度，有時高達160～200/100、160毫米 汞柱。此種高血壓的特點是應用皮質激素後可使之下降，而停用後又復升。
診斷】
本病若能早期診斷及早開始治療，可防止兩性畸形或男性性早熟的發展，患兒得以維持正常生活及生長發育。
診斷主要根據臨床表現，參考家族史，對可疑病例可測定其24小時尿l7酮類固醇排出量。17酮類固醇為雄激素在體內代謝的最終產物，正常嬰兒出生後三周內尿17酮類固醇排出量較多，每天可達2.5毫克，以後減少， 1歲以內<1毫克， 1～4歲<2毫克，4～8歲<3毫克，青春期前<5毫克。患者可高達5～30毫克， 并隨年齡而增加。
當21羥化酶缺乏時，尿中可出現大量的孕三醇； 11羥化酶缺乏時， 尿中可出現大量的四氫化合物s，而孕三醇僅輕度增加。
診斷困難時，可做小劑量地塞米松抑制試驗，用藥後尿17酮類固醇排出量明顯降低，停藥後又上升。
【治療措施】
診斷確定後應及早應用氫化者的松或強的松治療，一方面可以替代其本身腎上腺皮質激素合成之不足，又可抑制垂體促腎上腺皮質激素的釋放，從而抑制腎上腺雄激素的過量產生，停止男性化的發展。如應用恰當，患者可維持正常生長發育及生活。開始時劑量宜較大，1～2周後待尿中類固醇排量已控制到滿意水平時，可減少至生理劑量：一般口服強的松嬰兒每天2.5毫克，兒童2.5～5毫克，青春期 7.5～10 毫克， 劑量根據尿中17酮類固醇排出量而調正。每日量分兩次口服，最後一劑應在晚間服用。
應堅持終身服藥。在應激情況下，激素維持量需增加二倍，如遇嚴重應激情況或發生急性腎上腺皮質機能減退危象時，激素劑量甚至需增加5～10 倍，并可採用水溶性氫化考的松靜滴及補充氯化鈉。
失鹽型患者應及時進行搶救，開始時用氫化考的松 25～100 毫克/日靜滴，補充液體及氯化鈉以糾正失水及低鹽，并可同時應用醋酸脫氧皮質酮( doca ) 0.5～l毫克/日肌注，或用瀦鈉激素90-氟氫皮質素 250～300 微克/平方米/日，分三次服用。輕型失鹽者可口服強的松，每天加入2～5克 食鹽即能保持電解質平衡。
假兩性畸形患兒陰蒂切除術宜在生後2～4年進行，手術太早不易成功，如果太晚對患者的心理及社會影響不利。尿道及陰道同開口於尿生殖竇的患者可於月經來潮後做尿道、陰道分隔手術以避免上行性尿路感染。如患者在青春期才肯定診斷，其外生殖器已基本上像男性，則不宜再改變其原來的外生殖器形態，因為改變性別往往對患者的心理將是一個打擊，且有複雜的社會影響，可考慮作子宮及卵巢切除，使之繼續保持男性的第二性徵發育，並根據尿17酮類固醇排出量調整強的松用量，使之維持在正常成人男性水平。
【鑑別】
- 女性患兒應注意與真兩性畸形相鑒別，後者繫在一人體內具有兩性的生殖腺一卵巢及睪丸的組織，但發育不全，因而其雌激素、雄激素及尿17酮類固醇排出量皆較正常為低。
- 女孩尿道、陰道同開口於尿生殖竇的患者，特別是開口位於陰蒂基底部時，須注意與男孩尿道下裂及隱睪相鑒別。可做碘油造影觀察有無子宮，并可做染色體檢查，腎上腺增生症患者的性染色質為陽性，性染色體為女性。
- 失鹽型患者於出生後早期出現嘔吐、脫水等症狀時，應注意與幽門狹窄及腸梗阻等胃腸道疾病相鑒別，尤其是男性患兒，如經補液而低血鈉，高血鉀不易糾正者應予注意。
- Aug 02 Fri 2013 11:28
日期：2013年 8月 2日※盤勢分析台股！你累了嗎？
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| 2013年08月02日 08:44:06 | |
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- Aug 01 Thu 2013 11:26
2013年08月01日 08:40:53 【盤前焦點】QE不變 台股盤整
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| 2013年08月01日 08:40:53 | |
| 【盤前焦點】QE不變 台股盤整 | |
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