目前日期文章:201909 (2)

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死亡率高的腸中風急性腸缺血(懶人包) 


我們今天來看一個「很難診斷,很難治療,預後極差」的疾病 – 急性腸缺血,有人說的比較白話,稱之為「腸中風」。
那腸缺血,或說腸中風,到底是什麼意思?其實就是指送往腸子的血流狀態是不恰當的,小腸、大腸、或甚至兩者同時就受到了影響,如果持續缺血狀態太久,腸子就開始變黑、壞死。腸子死光光後,身體的主人自然活不了,所以急性腸缺血是個死亡率高,也容易引起醫療糾紛的疾病。


(補充說明:這裡討論的主要為血管問題引發的腸子缺血腸套疊腹股溝疝氣大腸癌等腸阻塞困難而導致的腸缺血就先不討論。)
 

 


急性腸缺血容易發生在超過六十歲以上的族群,病人常原本就患有動脈粥狀硬化、糖尿病、及高血壓等其他心血管疾病,或是有心律不整、心臟衰竭、心肌梗塞的問題。甚至還很有可能患者已經因為休克、呼吸衰竭等原因住進加護病房,簡單來說,急性腸缺血通常發生於整體健康狀況並不好的患者身上。年輕一點的病人若帶有心房顫動、吃避孕藥、其他凝血疾病、或使用毒品的話,同樣有機會罹患急性腸缺血。


急性腸缺血患者會有突然之間、廣泛性、持續性的肚子大痛,而且痛的程度與身體檢查結果並不成正比。這句話是什麼意思呢?就是說患者一直喊肚子很痛,但在一旁的親友問說哪裡痛,或幫忙按壓肚子時,不一定有特別痛點,甚至壓一壓還不會有壓痛。但患者就是抱著肚子一直叫,說不上來哪裡最痛。甚至到了醫院打止痛藥,還可能沒效,肚子繼續痛。隨時間過去,症狀愈來愈嚴重,患者還會有噁心、嘔吐、肚子脹、發燒、血便等症狀。年紀大一點的人,還會開始神智不清。

小腸與大腸的血流供應主要來自「上腸繫膜動脈」與「下腸繫膜動脈」的分支,靜脈則多半隨著動脈而行。急性腸缺血發生的位置可以是發生在「動脈」或「靜脈」。問題發生於動脈的患者較多,又可細分成「有阻塞型」和「非阻塞型」。
一種是血流中有心臟打出來的「栓子」血塊,從心臟、主動脈送出來的時候,血管比較粗,還不會造成問題,但隨著送往腸繫膜血管分支、血管逐漸變細之後,栓子就卡在當地,像顆擋路的石頭一樣,血流再也無法往下送至腸子了!當然大家會想知道,為什麼心臟會打出「栓子」?原來像
心房顫動二尖瓣狹窄、心內膜炎產生等疾病,都會擾亂心臟裡的血液流動,形成血塊,這些血塊就會隨血液四處流動,流往哪裡就塞住哪裡,塞到腦,就是腦中風;塞到腸子血管,就是腸子缺血!
有些人則是血管狀況不好,在心臟通往上腸繫膜動脈之間的血管產生動脈粥狀硬化,而有血管狹窄與血栓產生,這些動脈狹窄問題容易發生在腸繫膜動脈分支的較前端,萬一造成急性腸缺血,範圍通常比上一種栓子造成的還要廣。
剛剛講的兩種急性腸缺血原因都是算「阻塞型」的,接下來這種問題也出在動脈,但是是「非阻塞型」的。也就是說,患者本身可能已經有心臟衰竭、敗血症休克、出血性休克、或病危患者使用讓血管收縮(來升高血壓)的升壓劑等狀況,因此,抵達腸子的血流突然大幅下降!血流不夠,腸子自然缺血


第四種狀況是出在靜脈被血栓卡住,血流過不去,這問題容易發生在有血液凝固疾病的患者身上,或現在因為感染、胰臟炎、腫瘤壓迫靜脈或癌症等問題,而使血液更容易凝固,產生靜脈血栓引起的。
我們再來細細地看,急性腸缺血之後,究竟會有什麼問題。我們的腸道裡有不少細菌,但只要腸黏膜是健康的,那就是個好屏障。然而當腸子缺血時,腸黏膜會較早受到影響,腸黏膜喪失抵抗細菌、毒素的能力,讓這些細菌毒素能更輕易地穿越腸壁屏障而進入到全身血液循環,患者因而產生菌血症、敗血症。
如果腸子的血流沒有恢復,腸壁繼續缺氧後會變得腫脹、發紫發黑,大約缺血後812小時就會到腸子壞死潰爛的程度,開始破洞、穿孔,腸道裡面大量的消化液和細菌毒素都流到腹腔去,引發嚴重的
腹膜炎症狀。
如果是急性腸缺血的話,患者死亡率高達七成;若腸子已經缺血到壞死、破洞後,這時就很容易引發敗血症休克、多重器官衰竭、以及死亡。死亡率可達九成,預後非常差。
客觀一點來看,患者症狀的嚴重程度會與哪些因素有關呢?當然會與一開始塞住的血管範圍是大還小有關,範圍愈大,壞死的腸子愈多,當然就愈嚴重。另外就是患者本身平均血壓高低,如果已經因為休克、心臟衰竭等問題住在加護病房,平均血壓極低,腸子能獲取的血流量極少,這一關,就真的很難過了。
而血管被塞住時間長短也與預後有關,因此面對急性腸缺血,及時診斷、及時手術,是非常重要的!


然而,急性腸缺血患者剛開始的症狀代表著太多可能,臨床診斷較困難,而是要盡早積極的影像檢查確診,最好在還沒造成腹膜炎之前就捉到急性腸缺血,患者存活的機會就比較大。
影像檢查時,光照X光要看能出問題,通常都已是在疾病後期,也就是腸子已經壞死藏有空氣或穿孔破裂時才會在X光上看到病徵。所以能正確快速診斷急性腸缺血的檢查方式是電腦斷層與血管攝影。打顯影劑的電腦斷層是非常具有診斷價值的,可以同時看到腸子的狀況(腸壁是否腫脹變厚、腸壁是否藏有空氣),與供應腸子血流的腸繫膜血管狀況(是否有血栓卡住)。血管攝影能直接看血管分布,如果看到哪一段供應腸道的血流突然不見了、或減少了,就很能很確定診斷。


不管是電腦斷層檢查或血管攝影,都需要打進顯影劑進入血管,讓血管「亮起來」才有辦法評估血流狀況。然而急性腸缺血的患者通常都是狀況不佳,原本腎功能就堪慮,總讓人擔心是否打了顯影劑之後會急性腎衰竭,因而讓家屬遲遲不敢做出接受檢查的決定。
確診為急性腸缺血之後,要替患者輸注足夠的水分輸液,並用上廣效性抗生素對抗細菌。
接下來,急性腸缺血幾乎都需要用手術解決。只要有腹膜炎症狀的,或已有敗血症懷疑腸子黑掉的,都要開刀!
若患者用血管攝影檢查時,發現是被血栓或栓子卡住的腸缺血,若還沒有腹膜炎或其他腸子壞死的證據,可以考慮用支架撐開,施打溶解血栓,或施打放鬆血管平滑肌、張開血管的藥物。如果症狀在四個小時內沒有改善,或甚至變嚴重,就要開刀!
急性腸缺血到進入腹膜炎的階段後,就要開刀,移除壞死潰爛的腸子,清洗腹腔,與考慮重建血管或移除栓塞物。醫師會盡量保留腸子,但如果部分腸道已經明顯發黑,就要移除再重建腸道。萬一有些腸子是看來不健康,但還不到壞死的程度,有時醫師會選擇保留腸道,手術兩三天後再視狀況重進手術房開腹檢視。
急性腸缺血的患者在移除發黑腸道後,整體敗血症有機會受到控制,但細菌仍有機會繼續侵犯患者到多重器官衰竭。術後恢復期還有很多難關要過,尤其患者本來就是血管狀況不佳、很容易有血栓的人,術後容易併發深層靜脈栓塞、心肌梗塞、腦中風等血栓問題。所以,急性腸缺血真的是各「很難診斷,很難治療,預後極差」的病!

 

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腸子也會「中風」!三高患者要提防缺血性腸炎

一般人都知道腦中風,其實腸子也會中風,小腸比大腸更容易發生。腸中風與腦中風一樣屬於嚴重疾病,需把握時間就醫,以避免衍生成腸壞死需開刀切除的嚴重情況。

80歲的張伯伯平常胃口不好吃得不多,又有心律不整的毛病,有天突然臉色蒼白、全身冒汗大喊肚子痛,家人趕快把他送急診,經過檢查發現,張伯伯罹患嚴重的缺血性腸炎,也就是俗稱的「腸中風」,可能已經有腸壞死需要開刀。家屬嚇了一跳,張伯伯平常只是胃口不太好,沒想到竟然會罹患這麼嚴重的疾病!

就像「缺血性腦中風」是腦血管缺血一樣,腸中風是腸子血流不足、缺血造成,任何會造成血流不足的原因,都可能引致腸中風。

缺血性腸炎、缺血性腸壞死好發於年紀超過60歲的長者,他們多半就有心臟病、高血壓、心律不整等病史,但是平常沒有好好控制。例如案例中的張伯伯本身就有心律不整的病史,平時又沒有按時服藥,以致心跳節律不穩定,容易產生血栓,血栓若阻塞腸道血管,就引起腸中風。

腸中風與三高、心肌梗塞等病史有關

此外,老人常會因為牙口不好、胃口不好等因素,少進食少喝水,較容易營養不足、水分不足導致脫水,加上瘦弱的老人血管偏細,長時間不活動,容易發生血栓。一旦產生血栓,不只容易引發腦中風、心肌梗塞,發生腸中風的機率也較高。因為心臟像是人體中的幫浦,是血液循環的動力來源,而血管則像是水管,負責將心臟打出去的血運送到全身各部位,但如果人體幫浦不夠力(心臟衰竭)或是短路(心律不整),水管阻塞(血管粥狀硬化),甚至因營養不良導致脫水,當水管裡面的水(血)不足以供應週邊器官組織的營養,局部就會出現缺血、缺氧的現象。

所以當老人家因為劇烈肚子痛送急診時,通常醫師會先問以下問題:「有沒有三高(高血壓、高血糖、高血脂)?過去有沒有發生過心律不整?中風?心肌梗塞?」如果患者曾經發生過其中一種疾病,代表血管有血栓或缺血的可能,那這次因為劇烈的肚子痛來就診,就要高度懷疑腸中風。

腸中風7成為動脈阻塞

腸中風和其他部位的血管中風一樣,有分動脈阻塞及靜脈阻塞兩種,動脈阻塞比較常見,約佔70%。動脈阻塞的原因主要和三高:血壓高、血脂高、血糖高等引起動脈硬化有關,動脈硬化通常是全身性的,因此如果檢查發現頸動脈有硬化者,當肚子劇烈疼痛時也要注意可能是腸中風。

靜脈阻塞的腸中風多見於凝血功能異常的患者,常見於容易發生深層靜脈栓塞疾患者,少數為惡性腫瘤造成,或是服用藥物如某些避孕藥等,但大多發生原因不明,靜脈阻塞的腸中風病人多半比較年輕。

以小腸缺血中風較常見

腸中風通常指的是小腸中風,雖然大腸也可能會發生,但比較少見。原因是腸的動脈有兩套,包括上腸繫膜動脈和下腸繫膜動脈,小腸只有上腸繫膜動脈供應血流,而大腸的血流則來自上腸繫膜動脈和下腸繫膜動脈,同時兩條腸繫膜動脈都阻塞的機率較低,所以提到腸中風,多半指的是小腸。

大腸在體內呈現「ㄇ」字型,大腸中風好發位置在大腸的降結腸和脾彎處的橫結腸,此處的血流供應是倚靠上腸繫膜和下腸繫膜動脈的末端交會處,因此是最容易發生缺血的部位。

腹部劇烈疼痛或悶痛都是可能症狀

腸中風多半是動脈阻塞引起,初期主要特徵是腹部「非常劇烈的疼痛」,但它的痛感較少集中在同一處,理學檢查時常按不到痛點,與胃穿孔不同的是胃穿孔壓得到單一痛點(通常在上腹部的位置),腸中風則覺得到處都痛,但是老人家常會忍痛,以致經常延誤。

但若是靜脈阻塞引起的腸中風,則是以「悶痛」為主要表現,更不易區分辨別,容易延誤。若是大腸中風,症狀則除了悶痛之外還會出現血便的症狀,光從疼痛表現也不太容易鑑別診斷。

腸中風還有分急性和慢性,急性的患者會劇烈疼痛,而慢性的患者則因血管部分狹窄或阻塞,造成血流相對不足而三不五時覺得悶痛,尤其是進食過後,腸道消化吸收營養需要大量血液進入,當腸道需要增加血流時,血流卻不足,此時就會悶痛。

症狀易與腸胃炎或腸阻塞混淆

電腦斷層診斷準確率達97%

缺血性腸炎的死亡率超過6成,常被延誤的原因主要是症狀往往與腸胃炎或是腸阻塞難以鑑別,這兩種疾病的治療方向與缺血性腸炎完全不同,若一開始沒有診斷出來,過了幾天因症狀未改善才安排電腦斷層檢查,通常腸子已經在「壞死邊緣」。所以,腸中風的治療也有黃金時間,最好是在12小時之內快速診斷與治療。

診斷腸中風最準確的是注射顯影劑的電腦斷層檢查,有高達93%的診斷率,通常缺血初期腸道會腫脹,此時表示腸子還有機會搶救回來。若未做電腦斷層,診斷率在5成以下。若因腎臟功能不佳無法注射顯影劑時,一般會建議先用腹腔鏡進行探查,如果腸子狀況還好,可以密切觀察,如果有腸壞死,就要改採剖腹手術進行切除。

腸缺血輕微可藥物治療

腸壞死需開刀

治療壞死性腸炎的第一步是大量點滴注射,先解決脫水引起的缺血,若有血栓則需注射血栓溶解劑把血栓打通。若是比較嚴重的阻塞,可會診影像醫學科,利用導管伸入腸繫膜動脈內給予血栓溶解劑。若是靜脈栓塞,通常都是瘀血性的,一般只能從靜脈或口服給予抗凝血藥物把血栓溶化,但如果檢查時發現腸壁上有空氣,則顯示已經腸黏膜壞死,就必須開刀把壞死部位切除。

腸缺血拖太久,如果患者腹部出現明顯的壓痛,顯示可能是腸道已壞死並穿孔,進一步引起腹膜炎,此時必須緊急開刀。腸缺血的預後主要看壞死的範圍,如果壞死在血管下游的支幹,影響比較小,但若阻塞在高位的血管主幹,壞死範圍大,死亡率升高,若是腹膜炎發現晚,很容易敗血性休克致命。

腸中風和腦中風、心肌梗塞一樣,都好發於患有三高、有動脈硬化、心律不整等患者,所以要預防腸中風發生,一定要控制三高;有心律不整的患者應使用抗凝血藥物,其他心臟功能異常者也應及早用藥控制,並多多活動,增加血液循環。

 

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