缺血性大腸炎之診斷與治療準則

前言:缺血性大腸炎(ischemic colitis)是腸胃道缺血性疾病中最常見的。發生的原因很多,又以沒有血管阻塞且可發生於腸胃道任何部位的自發性為主。此類大腸炎通常可區分為壞疽型(gangrenous)和非壞疽型(non-gangrenous),而後者又可細分為短暫型(transient)和慢性(chronic)兩個亞型

臨床表徵:會因發生缺血嚴重的程度,範圍之大小及發生速度之快慢,以及腸壁對缺氧之忍受力及對細菌入侵之自我保護能力而有所不同。通常容易發生於60歲以上而沒有大腸疾病病史,產生急性腹痛的病人身上。較常見的症狀與徵兆包括腹痛、腹瀉、排便習慣改變以及血便,出血量流失並不多。常是腹痛急性發作於下腹部,並伴隨有食慾減退、噁心、嘔吐,緊接著會有腸阻塞的現象。觸診會有明顯壓痛及輕微腹脹,不會有明顯的發燒。若發生大腸壁壞疽的變化,則是嚴重的急性腹部急症,同時合併敗血症休克

診斷:若病人被懷疑為缺血性大腸炎,又沒有腹膜炎之症狀,加上非特異性腹部X光片表現時,大腸鏡檢查應當被優先考慮;但如果X光片已發現腹內或腹壁或門靜脈產生腹內空氣時,這表示嚴重的缺血導致穿孔,應立即進行剖腹探查。電腦斷層及超音波對診斷有幫助,卻非第一線的檢查工具,因為它們只有非特異性的表現。大腸鏡被認為是比大腸鋇劑攝影更好的診斷利器,因為大腸鏡觀察腸黏膜之異常較敏銳且可同時做切片檢查,只要在大腸鏡下看到出血性結節即代表黏膜下出血,若發現有小段或整段腸子出現此一現象,不論有無潰瘍,都可強力診斷為缺血性大腸炎。大腸鋇劑攝影可以檢查狹窄的部位、範圍,但仍有穿孔的可能,特別是壞疽型的缺血性大腸炎。至於大腸繫膜血管攝影通常不適合做為大腸缺血性疾病的評估與診斷,因為缺血性大腸炎被侵犯的血管常只是小血管,血管攝影檢查的結果常是正常的。血管攝影只適合在急性腸繫膜缺血症或早期缺血而大腸鏡無法發現病灶時使用。

鑑別診斷:腸繫膜動脈血流不足、腸繫膜靜脈栓塞、發炎性大腸炎、?室炎、感染性大腸炎、偽膜性大腸炎、消化性潰瘍、腸扭曲、腸阻塞、胰臟炎

治療:治療的方針與預後取決於病情的嚴重程度。屬於非壞疽型缺血性大腸炎,通常只需內科保守療法即可,而且預後良好。而慢性非壞疽型亞型大腸炎引起的大腸狹窄,或壞疽型缺血性大腸炎則通常需要外科手術,手術的併發症及死亡率都極高。所有的缺血性大腸炎病人都必須考慮與大腸癌或阻塞性大腸病變、腹部血管手術、心肺繞道手術,甚至一些服用的藥物有關。

老年人都有不等程度的動脈硬化現象,而支配腸管營養的腸系膜動脈也不例外,由於腸系膜動脈發生阻塞,使得其所支配的腸段發生缺血的現象,並進而導致腸黏膜發生壞死、脫落、出血甚至穿孔的「缺血性大腸炎」。在臨床上,嚴重的「缺血性大腸炎」會呈現不等程度的腹痛、血性腹瀉,甚至急性瀰漫性腹膜炎的「急性腹症」的病症;輕者因黏膜發生慢性表淺性發炎,使得腸黏膜纖維組織增生,腸管失去彈性而僵硬,進而呈現麻痺性腸阻塞,使得罹患者出現噁心、嘔吐、腹痛、腹脹,甚至便秘的症狀。

 

缺血性大腸炎常發生在六十五歲以上的人口群中,亦是老年人常見的特殊腹痛病症之一;此外,由於其常以腹痛的症狀呈現出來,也往往常被臨床醫師當作是一般性的「胃腸炎」來診治,最後或許會衍生意想不到的致死結局。在臨床上,「缺血性大腸炎」也是老年人「動脈粥樣硬化症」必需要考慮在內的併發症之一。

在缺血性大腸炎的個案中,有百分之七十五發生於左側大腸,其次為橫結腸佔百分之十五,而右側結腸則約佔百分之五,但絕少會發生在直腸。在臨床上,缺血性大腸炎罹患者大部分是在飽餐十至十五分鐘後,開始出現突發性及陣發性腹部疼痛,並伴隨著水樣腹瀉(或者血便);倘若血液循環能在短時間內恢復過來,其腹部疼痛的症狀也會逐漸改善,之後可能有一段長時間都不曾再發病。

 

一旦結腸本身發生缺血的現象,則該腸段較易受到腸道中細菌的感染,因此必要的抗生素的服用也是很重要的。某些老年人本身因罹患心臟衰竭、脫水、急性心肌梗塞甚至休克,亦會併發「缺血性大腸炎」。某些在急性腹痛出現六至十二小時後衍生瀰漫性腹膜炎,若不及時處理,則或許在四十八小時內死亡。此外,慢性缺血性大腸炎罹患者會因進食後出現間歇性腹痛,而使得罹患者拒絕進食,最後逐漸呈現營養不良以及體重減輕的後遺症。

 

在日常生活中,缺血性大腸炎罹患者應儘量避免暴飲暴食,而應採取少量多餐的飲食習慣,以減輕腸道工作的負擔。雖然大部分缺血性大腸炎所衍生的腹痛,都會在幾天或幾個星期後逐漸緩解,但少數則會造成大腸管腔的狹窄;至於某些較為嚴重的個案在出現腸管壞死以及瀰漫性腹膜炎之前,則需要決定緊急的剖腹探測及治療,才能挽救生命的。

 

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